张怡梅医生的科普号

这个周五的门诊病人不多，零零散散，但是依然十分忙碌。医生的生活极其简单，脑子里永远在思考患者的病情，吃穿也永远随意不羁。眼看墙上的时间就要到下班的点了，十五分钟，可以总结一下今天的病人，过滤一些难点的处理是否合适，有无诊断不完善，努力避免漏诊误诊的发生。毕竟中国医生的脑力工作强度要超出常人很多，在忙而不乱的节奏中，要求你要付出很多的精力和体力。 就在我总结休息的时候，她来了。这是一个普通复诊的病人，上次来诊预约这次行双侧输卵管检查，我看了看时间，告诉她，时间来不及了，今天是肯定不能做的。她情绪瞬间激动起来， “不是还有15分钟下班吗” “对，但是做输卵管检查前要行常规查体，没有异常，需要到放射科去做” “我是来要怀孕的，怎么能接受射线呢” “嗯，**，那你也可以选择四维超声造影技术，那需要到四楼超声科做” “不要叫我的名字，我的名字不是让你叫的。” “好好，那你需要检查一下白带常规，”我翻了一下病历，“奥，你上次查过，但是有细菌性阴道炎，你用药几天了？” “两天了” “那需要复查一下，” “你觉得两天能好吗？” “查查看看吧，不好说” “那我今天不是白挂号了吗？” “我们可以今天帮你准备好，下次你直接来找我做就可以，不用再挂号了” “我要投诉你们，我大老远从滨海来，是你们约我来的，又不给我检查，还有15分钟才下班，你们就早退的，这要是在企业。早就开除了！给我退号，你们卫生局投诉电话是多少” “在病历后面有电话号码，你可以投诉，我建议你不要情绪太激动了，我们医生没有别的想法，不会无缘无故跟你过不去，不给你检查，确实这个时间不可能的” “我要投诉你们，”这期间她从包里拿出一倍新买的饮料，棒一声插进吸管，喝了起来。 我的助理从超声室跑过来，喊道“张医生，有个早孕出血病人，超声不清楚，麻烦您看看” 我赶紧起身，冲进了超声室，而背后听到竭斯底里的喊声“我来看病就是为了想干什么就干什么吗？”有事一声棒的声音。 抢救结束病人后，我回到诊室发现，她带来的饮料全部扔到在诊室里，人已经扬长而去了！ 我拨打了医院警卫的电话，并且现场取证录像，这个患者也很快上了我们医院的黑名单，下次就诊我们会追究她的破坏行为。 事情已经过去一天了，我在思考自己的不足，同时我也在想可能她来就诊内心就有不如意的事情发生，只不过寻找一个发泄口，而另外她也是想要看病的。 不管这个她做得对还是错，我都不怪她，我也有情绪失控的时候，也有被生活折磨心烦意乱的时候，但是我们都需要被尊重，都需要被理解，都需要彼此信任，我尽己之力帮助你，你尽己所能尊重我，这样我们医患之间才有可能走的远，走的顺利！ 这样的她很少见到，从医23年第一次碰到，感谢她让我成长，希望你跟我坦诚相待，让我们为良好的医患关系尽己微薄之力，让更多的病人能得到更多医生无私而伟大的帮助。 感恩父母给我生命，感恩患者给我希望，感恩家庭给我支持，感谢生命里有你们的参与！

门诊接诊流产患者时，我经常询问她们孕期是否服用叶酸，剂量是多大的。但是很多病人对于叶酸的服用不清楚，不规范，不按时。那么叶酸和流产有关系吗？ 孕期为什么要吃叶酸？大家共识之一是预防神经系统发育异常，其实，另外一方面 ，人体内氨基酸代谢过程中会产生一种中间产物-同型半胱氨酸，该产物的代谢过程需要叶酸和维生素B12的参与，如果缺乏叶酸和维生素b12，体内就会产生过多的同型半胱氨酸，从而损伤血管内皮功能，使血管平滑肌细胞增殖，影响凝血和纤溶系统，导致血液高凝状态，如果供应子宫附件的血管损害，血液供应减少，形成小的血栓堵塞血管，胎儿生长发育受限，胎停流产的机率增加，导致流产的发生。更有研究认为这部分病人发生心血管疾病、糖尿病，脑血管疾病的风险增大。 如何补充叶酸？每个人补的都是一样的吗？ 叶酸的补充是个体化的，一要看机体利用叶酸的能力是否正常，MTHFR基因C677TT基因型与叶酸利用密切相关，而对于叶酸利用障碍的病人，叶酸需要补充的量要增大，是普通人的两倍，并且建议整个孕期服用，以防止胚胎停育流产的发生。目前医院会免费发放普通剂量的叶酸，医生会根据孕妇具体情况而选择服用多种维生素，里面含有叶酸0.8mg或以上，同时含有小量维生素B12，协同作用促进代谢同型半胱氨酸。 因此，孕期按时服用叶酸是必须的，对于剂量和何种类型的叶酸要按照医生遗嘱进行。 临床还会发现，部分患者服用叶酸后排卵时间推后，月经周期延长的现象出现。如果你出现这种情况，可以从排卵后再开始服用，月经期停用，就不会影响月经周期了！ 本文系张怡梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

RPL简介： 复发性流产（RPL）是生殖医学中最复杂疑难的领域之一，因为其病因不明确，临床上对RPL的诊断和治疗缺乏循证学依据。目前，针对RPL病因筛查、疾病评估和治疗的相关研究存在明显的缺陷，包括：研究方法不符合RPL共识、对照设计不合理，研究对象的监测存在明显偏倚、未排除胚胎染色体异常因素、缺乏根据流产次数等重要因素的分层设计、以及已纳入研究病例流失严重等。 RPL定义 RPL的定义尚未完全统一，目前主要存在以下两种观点： ·美国ASRM：超声或组织病理学检查确诊的两次或两次以上的临床妊娠失败； ·欧洲ESHRE:不需要排除宫外孕的连续三次妊娠丢失。 临床实践中，我们主要研究对象是：2次以上的临床妊娠失败，包括试管婴儿胚胎移植后生化妊娠。如此处理的依据是源于一项587名妇女的回顾性队列研究：生化妊娠以及未知部位的妊娠和宫内妊娠丢失一样会对下次妊娠结局有一定的负面影响。因此，2014年欧洲人类生殖和胚胎协会(ESHRE)声明：RPL是不需要排除宫外孕的连续三次妊娠丢失，不考虑妊娠的解剖部位。然而，为了便于临床研究，建议研究人员和临床医生应详细地描述妊娠丢失的类型、胎龄、既往妊娠丢失次数和超声的相关细节。 RPL发生率 自然流产的发生率高达15%，而连续两次自然流产的发生率为2%，连续三次自然流产为0.4%～1%，但是上述发生率未考虑到母亲年龄或自然流产发生的孕周。统计数据显示母亲年龄越大，孕周越小，流产发生率也越高。 RPL危险因素及病因 虽然RPL严重影响妇女生殖健康，但它的病因、治疗还存在众多争议。目前仅50％患者能够找到明确的病因，包括解剖、免疫、遗传、内分泌、感染、血凝和环境因素等方面。 1、既往流产： 数据显示：发生一次自然流产，再次自然的流产风险为15%；二次自然流产后再次流产风险为17%-31%；经历三次或三次以上的流产，再次流产风险将达到25%-46%。但是这些流产发生率会受以下因素的影响：夫妻染色体异常；高龄；既往孕产次；既往妊娠结局；既往流产孕周等。 2、子宫因素： （1）子宫畸形：有10%-15%的RPL女性存在先天性子宫畸形，子宫结构异常往往导致子宫内膜血管减少，炎症反应增加以及对类固醇激素的敏感性降低。 （2）子宫肌瘤：子宫粘膜下肌瘤突向宫腔，可能会妨碍受精卵的正常植入，导致肌瘤附近的子宫内膜容受性差和细胞因子的表达增加。 （3）子宫内膜息肉:目前没有数据显示子宫内膜息肉和RPL之间的关系。 （4）宫腔粘连：宫腔粘连导致没有足够的子宫内膜支持胎盘生长，而它的发生主要与流产刮宫术有关，粘连导致部分或完全的宫腔闭锁，引起月经不调（月经减少、闭经）、不孕和RPL。 （5）宫颈机能不全：是反复中孕期流产的原因。 （6）子宫内膜容受性不良：容受性正常的子宫内膜可促进胚胎的种植、穿透和胎盘形成。若子宫内膜容受性欠佳则上述过程可能会被扰乱，最终造成不明原因不孕和PRL。但子宫内膜容受性缺陷的原因及评估子宫内膜容受性的标志物还在研究中。 3、免疫因素： 自身免疫和同种免疫等因素会影响妊娠。由于母体接受半同种异体的机制尚不明确，因此很难准确评估异常免疫在RPL中的作用。 （1）抗磷脂综合征：许多自身免疫病均与不良妊娠结局有关，但抗磷脂综合征（APS）是唯一一个以妊娠丢失作为诊断标准之一的自身免疫病，RPL患者的APS发病率为5%～15%。 （2）其它免疫因素：同种异体可能通过类似于移植排斥反应的机制导致RPL。正常情况下，滋养层细胞和囊胚发育良好，然而在病理妊娠中，囊胚形态不规则，父系衍生的抗原暴露于母体免疫系统，导致免疫排斥反应的发生。 此外，部分RPL患者可能缺乏对胚胎具有保护性的免疫耐受机制，即通过补体调节蛋白的适度表达来实现（包括:甘露糖结合凝集素、诱导细胞凋亡的TNF超家族、巨噬细胞抑制细胞因子1，Th1/Th2细胞/Th3型细胞因子、HLA-DR、HLA-G和HLA-E等）。母胎界面发生异免疫异常，表现为子宫内膜自然杀伤（NK）细胞的活性增加，从而影响了胎盘和滋养细胞的生长，也影响了局部免疫功能和滋养细胞的侵袭。 另一种较罕见免疫因素就是同种免疫血型抗原P，其中约有半数病例存在细胞毒的IgM或IgG3抗体与P抗原和PK抗原结合，与流产直接相关，也与胎儿宫内生长受限有关。早期进行血浆置换可以作为一种有效的治疗手段。 4、内分泌因素：内分泌因素可能占RPL病因的15％～60％。 （1）糖尿病：没有得到良好控制的糖尿病与孕早期、孕晚期的流产均有关。研究发现，孕早期高糖化血红蛋白可增加流产和胎儿先天性畸形率，高血糖症的血管疾病和免疫因素是糖尿病妇女流产的危险因素。若糖尿病能够控制良好，则流产风险不会增加，胰岛素抵抗也是流产的因素之一。 （2）多囊卵巢综合征：多囊卵巢综合征（PCOS）妇女的流产率可高达20%-40%，明显高于正常人群。PCOS患者的流产机制尚未明确，可能与血清促黄体生成素、睾酮和雄烯二酮浓度的升高、排卵异常、子宫内膜容受性不良、前列腺素、卵巢生长因子和相关细胞因子的异常表达、以及胰岛素抵抗有关。 （3）甲状腺抗体与甲状腺疾病：研究指出甲状腺抗体浓度较高的女性即使甲状腺功能正常，流产风险仍较正常女性高。自身免疫性甲状腺疾病与原因不明性不孕不育、胚胎种植失败有关。甲亢、甲减与不育、流产有关，异常的TSH水平增加了母体流产风险。 （4）高泌乳素血症：正常泌乳素水平在维持早孕中起了重要作用，降低催乳素水平可以提高妊娠成功率。 （5）黄体功能不足：孕激素是胚胎成功植入和妊娠维持的必要条件，孕激素的异常分泌和作用异常可能会影响妊娠的成功。但2015年美国ASRM指出目前黄体功能不足尚无统一、准确的诊断标准。黄体功能不足不能作为不孕的一个独立病因。血孕酮浓度不能预测妊娠结局，且没有强有力的证据支持使用外源性孕酮可防止早期流产发生。 5、遗传因素：染色体数目或结构异常（例如非整倍体、嵌合体、易位、倒位、缺失、脆性位点、单基因、性染色体或者多基因异常等）是偶发自然流产的最常见原因。 （1）非整倍体：非整倍体发生风险随着流产次数的增加而增加。流产的核型和RPL风险之间的关系需要进一步研究，非整倍体对于下次妊娠的影响存在争议。有研究表明，非整倍体会对接下来的妊娠产生不利影响，再次流产率风险增高。但也有实验指出，如果亲代染色体无异常，即使胚胎出现三倍体现象也对下次妊娠结局没有影响。 （2）染色体重组：3％?5%的RPL夫妇会发生染色体异常，其中以平衡易位（染色体倒位占60%，罗伯逊易位占40%）最为常见。当夫妻双方或其中一方具有杂合子或者易位基因时，虽然不会对夫妇本身产生影响，但会诱发流产。平衡易位在女性的发生率较高，如果胚胎的易位基因来源于母体，则更可能导致流产的发生。对于女性而言X连锁显性基因可能不会引起疾病或仅引起轻微病变，但对于缺乏相应等位基因的男性而言则是致命的。 RPL可能与父母的染色体核型异常有关，当出现以下情况时尤其应该引起重视：年轻女性的第二次流产；三次及三次以上的流产史；夫妻任何一方的父母或兄弟姐妹有二次或二次以上的流产史；死胎家族史；以及异常活产史。然而要注意的是即使亲代染色体有异常，也不是百分百导致流产。 （3）其他：一项meta分析显示细胞因子的多态性与RPL之间关系并不密切。孕激素受体基因多态性以及其他基因多态性可能在RPL中发挥了一定的作用，这也是目前研究的热点领域。 6、血栓形成和纤溶因素： 胎盘母体面的螺旋动脉和绒毛间隙血栓会减少胎盘灌注，引发子宫胎盘循环障碍，可能会导致流产、胎儿宫内生长受限、胎盘早剥，先兆子痫或子痫前期。然而，它与早期妊娠丢失的关系还不清楚。研究发现：凝血因子XII缺乏与RPL发生显著相关，但是与PAI-1 4G/5G多态性、PAI-1活性增加、凝血因子XII C46T或XIII多态性并无明显关联，其他纤溶蛋白缺乏的相关数据仍然不够充足。促凝物质微粒有助于维持血液高凝状态，对胚胎着床和胎儿的生长发育有一定的影响。研究证明，这些微粒与早期和晚期不明原因妊娠丢失有关。另外：ANX A5 M2单倍型基因已经被认为和血栓形成倾向相关，M2单倍型携带者RPL风险增高。 7、环境化学物质和应激： 没有强有力的证据表示RPL和环境化学物质、职业因素或者应激有关。接触化学品包括麻醉气体（氧化亚氮）、砷、苯胺染料、苯、环氧乙烷、甲醛、杀虫剂，铅、汞和镉可能导致偶发自然流产。 8、其他： （1）个人习惯:RPL和肥胖、吸烟、饮酒和咖啡摄入量的关系不明确。这些不良生活习惯可能增加了偶发自然流产的发生。 （2）男性因素：精液异常（如:畸形率高，精子染色体呈非整倍体）与RPL相关。丈夫HLA相容性不是RPL的危险因素，母体HLA等位基因种类对RPL的发生有一定影响，男方的高龄也可能是流产的因素之一。 （3）感染:已知一些感染（如李斯特菌、弓形虫、巨细胞病毒和疱疹病毒）可导致偶发自然流产，但未被证明与RPL有关。 （4）卵巢储备功能下降：不明原因RPL患者月经第3天FSH、E2水平明显高于已知原因的RPL患者。高水平FSH患者卵母细胞质量下降，受精后发育潜能欠佳。 （5）乳糜泻：未经治疗的乳糜泻可能与月经失调和不孕有关，但是它和流产之间的关系并不明确，仅有少数几个实验证明了两者的相关性。 总结: （1）临床上公认的RPL是指妊娠20周之前的三次或三次以上连续发生的妊娠丢失（异位妊娠，葡萄胎，生化妊娠不包括在内），包括原发性或继发性。 （2）连续三次自然流产的发生率为0.4%～1%。 （3）约3％?5%的RPL夫妇有染色体异常：以染色体平衡易位最为常见；偶发自然流产中胎儿染色体异常生率高达50%。 （4）子宫解剖结构异常，包括获得性异常（如粘膜下子宫平滑肌瘤、宫腔粘连）和先天性解剖异常（如纵隔子宫、双角子宫等）。 （5）妊娠丢失是抗磷脂综合征的诊断标准之一。 （6）内分泌因素（如控制不佳的糖尿病、甲状腺自身抗体阳性、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等）也可能会引起RPL。 （7）RPL与环境因素、职业因素、压力等有关的证据不足。 （8）RPL通常发生在相似孕周，而且复发风险随着流产次数的增加而升高。 专家评语 1.APS的诊断标准中需同时存在一条临床标准和一条实验室标准： 临床标准:需二者选一，不是说所有患者一定要有流产史。 1)血栓形成：任何器官或组织发生一次以上动、静脉或小血管血栓； 2)妊娠丢失：三者选一。 a.一次10周以上的不明原因、形态正常的胎儿死亡； b.三次以上不明原因的早期自发性流产（＜10周）； c.≤34周，子痫、先兆子痫或胎盘功能不全致胎儿早产一次。 2.除了APS患者，SLE,SS等自身免疫疾病患者，病理妊娠风险明显增高，不容忽视。 3.APS中除了抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白抗体、狼疮抗凝物之外，还有很多亚型，目前临床缺乏相应抗体试剂盒，导致一部分APS患者漏诊；抗体滴度和流产风险、血栓风险不成正比，低滴度抗体同样会对妊娠结局和血栓形成等产生影响。 4.遗漏了高同型半胱氨酸血症。当MTHFR基因突变或多态性影响5-甲基四氢叶酸合成，导致同型半胱氨酸浓度升高，不仅会引起胎儿神经管畸形，还会与RPL、重度子痫前期，深静脉血栓形成等有关。 5.妊娠早期血清孕酮持续低水平者（无药物干扰），流产风险较孕酮水平正常者增高。

输卵管造影是未避孕未孕1年患者的首选检查，当然也包括对子宫畸形的常规诊断方法。然而，大多病人认为这是一种治疗方法，我的输卵管堵塞了，用造影来疏通一下，NO。这是不正确的说法，当然临床也发现造影后半年内怀孕的机率会增高，一般会尽快让病人怀孕，如果近期不准备妊娠的患者，是不建议行造影检查。这是一种创伤性的检查方法，通液的过程可能会引起阴道宫腔乃至盆腔的上行性感染，从而造成二次伤害，医生坚决杜绝无指征的输卵管检查。 造影的痛与不痛是很难回答的问题，病人说“医生痛吗？”。医生说不痛，可工作中能听到碰到患者跟生产差不多的尖叫声和休克过去的病人；如果回答痛，患者的精神压力加倍，每次都是模棱两可的回答，甚至用沉默来代替回答。 医生告诫：每项检查都有或大或小的危害，希望你可以权衡利弊，如果非做不可，就忽略那些可能知道后也无济于事的小问题，痛感每个人都不一样，与其提前害怕，不如平和对待，从容应接，术中不适及时与医生沟通，这样有利于检查顺利进行，有避免由于紧张造成的假阳性结果，注意反正要受罪一次，何不来次准确的呢？多次造影也会对输卵管造成损害，增加宫外孕的发生。 通知通知：造影是一种检查手段，不是手术，但仍然有风险，需要家属陪同检查，一个人不要太逞强，这也是体现老公对你爱的时候，此时不表达等待何时？！另外，造影当月避孕外，第二个月便可以怀孕了，射线不需要等半年消失，尽早怀孕。 本文系张怡梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

多囊卵巢综合征究竟是一种什么样的疾病？ 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是青春期及育龄妇女最常见的内分泌及代谢紊乱性疾病之一，也是引起育龄女性继发性闭经和无排卵性不孕的主要原因。该综合征在1935年由Stein 和Leventhal 提出，以肥胖、多毛、皮肤痤疮、月经失调、不孕和卵巢多囊样改变为主要临床表现，被命名为Stein –Leventhal 综合征。 哪些症状提示可能患上多囊卵巢综合征？ 多囊卵巢综合征这种病症之所以复杂、难于诊断，主要在于其临床表现多种多样。概况起来，主要是以下几种： 1.月经失去正常的规律性。 表现为月经周期延长，患者经常数月来一次月经，老百姓俗称为“季经”，甚至闭经，有些患者则表现为经期时间长，淋漓不净，持续10-20余天。 2.高雄激素的表现。 患者可有面部、背部痤疮，严重的甚至整个面部遍布痤疮，有些女性朋友乳房、腋窝、身体中线部位出现过多的毛发，最让爱美的MM们无法忍受的是胡须的出现。痤疮和多毛、皮脂溢一样，都是体内雄激素过多的临床表现。 如果家长发现女儿初潮后两三年仍存在月经稀少、闭经现象，且出现上唇、下腹、大腿内侧等处多毛现象，应高度怀疑是多囊卵巢综合征的“警报”，最好到医院进行血液检测，看雄激素含量、胰岛素、血糖等指标是否超标。如果女孩初潮两三年后，月经仍稀少或者出现闭经，患多囊卵巢综合征的可能性在五成以上，应尽快进行诊断、治疗。 3.多囊卵巢是指卵巢形态学的改变。 表现为卵巢体积增大，B超检查时可见多个不成熟的小卵泡呈串珠状包绕于卵巢周边，俗称“项链征”，它是多囊卵巢综合症特有的临床表现之一。 4.肥胖、体重超重。 很多姑娘抱怨说自己吃得并不多，但体重年年不断增长，不知不觉已经长成了“肥妹”，想减重，却非常困难。广东患者的突出特点是外表不胖，体重指数甚至不到23，但腰围粗，腰臀比超标。通常患者的腰围大于80厘米，腰臀比大于0.85。这种中间型肥胖又称为“男性肥胖”，原因是患者体内雄激素过高，导致脂肪有选择性地堆积在腰腹部。 5.不孕及反复流产。 很多职场女性，为不孕症或者反复多次的流产所困扰，来医院检查才发现是多囊卵巢综合征。因为这个病有排卵障碍，所以怀孕的几率较正常妇女要减少，一旦怀孕，又容易因为特有的高雄激素、高促性腺激素、高胰岛素水平以及子宫内膜容受性异常等因素而自然流产。 正因为PCOS病因的复杂性、表现的多样性，临床上称之“多囊卵巢综合征”。 如何确诊多囊卵巢综合征？ 怎样诊断多囊卵巢综合症呢？我们临床上目前是根据欧洲生殖和胚胎医学会和美国生殖医学会2003年在鹿特丹提出多囊卵巢综合征建议诊断标是： 1.稀发排卵和（或）无排卵； 2.高雄激素的临床和（或）高雄激素血症并排除其他可能的致病因素， 3.双侧卵巢多囊性改变。 符合以上三项中两项者、排除高雄激素的其他病因即可诊断。但临床上有些病人并没有这么典型，有些人仅仅表现为月经不规则，不规则阴道出血，而无卵巢多囊、痤疮、多毛、肥胖等变化，是否能排除多囊卵巢综合征呢？这个就不一定了，需要专业的妇科内分泌医生进行详细的检查、判断及甄别。 患者需要做哪些检查呢？ 很多病人来看诊时，都会有疑虑，为啥医生要开那么多化验单，抽那么多血呢？因为多囊卵巢综合征是一种复杂、临床表现多种多样的疾病，每个患者的表现可能都不一样，所以我们要做相关的检查来排除先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的卵巢肿瘤等病症，做出准确的诊断。具体来讲，有以下检查： 1.身体方面检查 包括测量身高、体重、腰围、臀围等，检查面部及背部痤疮情况，体毛及性毛分布状况等等，对患者有无合并症进行初步评估。 2.检测雄激素水平是多囊卵巢综合征的诊断标准之一 不过，临床上经常见到雄激素检测发出“假警报”的情况。这与目前雄激素检测试剂和检测标准混乱有关。而且我国大部分医院只检测总睾酮这一个指标，其实游离睾酮才是发挥生物活性的部分，因此，测出来总睾酮水平高，并不代表体内游离睾酮的水平。 3.“喝糖水”检查 多囊卵巢综合征患者中7.5%-10%伴有2型糖尿病。20-40%的PCOS患者会在40岁左右出现糖耐量异常或者发生2型糖尿病，其患病率明显高于同龄女性。大约有四分之一的多囊卵巢综合征患者，最终走向代谢综合征，发病率高于普通人群。青春期患者更为特别，有16%的人已经处于糖尿病前期，表现为出现糖耐量异常，“喝糖水”检查就是为了了解患者的代谢状况，判断有无糖尿病等合并症。 建议患者在月经期的第2-5天，清晨、空腹来做这些检查。 多囊卵巢综合征有哪些危害？ 老百姓对多囊卵巢综合征最常见的认识就是，得了这个病月经不好，容易长痘，影响怀孕。其实多囊卵巢综合征的危害远不止是不孕不育。 PCOS并非单纯的妇产科疾病，它与多种疾病存在显著关联，此病对女性健康的影响是贯穿一生的。医生需要重视患者的主诉，但同时也需要从整体评估其健康状况，包括可能引起心脏病、脑卒中和糖尿病的风险因子，即使年轻患者也应如此。 青春期及性成熟期-可能产生糖尿病、脂肪肝、高血压等诸多并发症 由于多囊卵巢综合征兼具代谢性疾病的特点，很可能合并糖尿病等多种内科疾病。患者通常有腹型肥胖，主要表现为腰围大，超过2000px，这种腹型肥胖其实和胰岛素抵抗密切相关。同时患者还可能有高血压、脂肪肝、冠心病等多种疾病。所以，在查出有胰岛素分泌异常、血脂异常时，就该积极地治疗，以避免糖尿病、脂肪肝和高血压、冠心病等并发症的发生。 育龄期-不孕和反复流产、各种妊娠并发症的困扰 不育是育龄期这个阶段的多囊卵巢综合征患者来妇科就诊的重要原因，包括不孕和复发流产。因为多囊卵巢综合征的排卵障碍，所以怀孕的几率较正常妇女要减少，一旦怀孕，又容易因为特有的高雄激素、高促性腺激素、高胰岛素水平以及子宫内膜容受性异常等因素而自然流产。 妊娠期也可发生各种并发症，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、羊水过多等。所以怀孕前就应当接受基础治疗，把体重控制好、血生化指标调整到接近正常。这样既可以减少母亲孕期并发症，也可以减少胎儿早产、低体重儿、巨大儿等风险，得到一个健康的宝宝。更重要的是给了宝宝一个良好的人生开端，其实母体的高血糖、高胰岛素、高雄激素等导致的宫内不良环境，对新生儿出生后成年疾病的发生有着重要的影响。 绝经期-患子宫内膜癌等妇科肿瘤机率增加 值得一提的是，多囊卵巢综合征对妇女健康的影响并不因为女性生育的完成或绝经而终止，相反，相关的并发症风险是逐年增加的。除了前述的内科并发症，一些女性癌症也有发生的可能，例如乳腺癌、子宫内膜癌；这些都和多囊卵巢综合征的激素失调有关，由于稀发排卵，患者子宫内膜长期受单一雌激素的刺激，是子宫内膜增殖症的高危人群，其罹患子宫内膜癌的风险是普通人群的4倍。 我们发现，子宫内膜肿瘤的发病已经趋于年轻化，非老年妇女的专属，有的病人在30多岁就已经存在子宫内膜癌前病变，甚至子宫内膜癌。我们门诊就有数十名这样的病人，由于之前不知道自己有多囊卵巢综合征，没有进行合理的干预、治疗，直到出现长时间的阴道不规则出血，来医院检查，才发现病变，部分患者还没有生孩子，医师处理起来非常棘手。所以，临床有必要定期对多囊卵巢综合征妇女进行子宫内膜癌的筛查，就算绝经也仍需定期随访和监测。 多囊卵巢综合征的长期管理——“论持久战” 多囊卵巢综合征至今病因不明确，导致其治疗存在一定难度，需要打“持久战”。研究显示，多囊卵巢综合征患者体重减少5%-10%，有助于改善胰岛素抵抗及排卵状况。因此，采用饮食疗法、运动疗法等生活方式干预的综合措施非常重要。运动和饮食控制是多囊卵巢综合征有效的治疗方法。 1.营养管理及运动 营养治疗的总原则可概括为“均衡饮食、控制总量，合理分配，定时定量”。 营养治疗需选择均衡营养且符合自己饮食习惯的膳食；维持合理的体重：超重/肥胖患者减少体重目标是在3至6月内体重减轻5%-10%。 建议患者低盐、低脂、少糖饮食，并在主食中可适当选择含可溶性植物纤维较多的食品（粗粮），如荞麦、燕麦、小米、玉米等，多吃叶菜。可用荞麦、燕麦、小米、薏米、赤小豆、枸杞、扁豆等适量混合，浸泡后煮熟作为主食，烹调方法：以凉拌、热炒和清炖为主，禁用煎、炸、烤等烹调方法。油：以富含不饱和脂肪酸的橄榄油、茶油为主；每日用量控制在25ml以内，食盐用量控制在每日4g以内。 运动管理 运动总原则是：选择适量的、有节律的、全身的锻炼，量力而为、循序渐进、持之以恒。 运动的时间建议选择在早餐或晚餐后1小时进行。运动项目可以快走、慢跑、骑自行车、打太极、游泳、打羽毛球。运动要确保有“质量”，运动的“质”是指要达到“有效心率范围”（运动中脉率=170－年龄）；运动的“量”是指要求运动达到有效心率的累计时间为20-30分钟才有效。运动的频率每周不少于5次有质量的运动，当然可以更换不同的运动形式，结伴运动更易做到持之以恒。 2.多囊卵巢综合征的药物管理 （1）控制雄激素 PCOS治疗中常用的药物有达英-35、妈富隆、优思明等。有的患者会有疑虑，这些药物都是避孕药，为什么用于PCOS的治疗呢？会不会影响怀孕呢？ 其实，口服避孕药在治疗PCOS中常用，因为它既能调节患者的月经，又能降低雄激素水平，改善胰岛素抵抗。达英-35每片含有醋酸环丙孕酮2mg，乙炔雌二醇35ug，其中醋酸环丙孕酮是具有抗雄激素的孕激素。 应用达英-35治疗PCOS，可以降低雄激素，平衡体内的激素水平，改善患者的座疮、脂溢性皮炎等情况，同时可以使患者获得规律的月经周期。 一项临床试验研究结果说明达英-35是改善高雄激素血症的最佳选择。但是药物都有一定的适应症和禁忌症，所以PCOS患者是否合适服用避孕药，吃哪种避孕药具有最佳的治疗效果，必须由您的医生决定。 （2）改善胰岛素抵抗，预防糖尿病的发生 对于糖尿病前期人群，二甲双胍是第一个被证实能预防或者延缓糖尿病发生的药物。研究证实：通过二甲双胍干预治疗，10年内糖尿病的发生率下降了18%。 除了控制血糖，二甲双胍还有许多额外益处，包括：心血管保护作用、改善血脂、改善脂肪肝等；新近研究发现，它还能降低多囊卵巢综合征相关子宫内膜肿瘤的发生。胃肠道反应是其常见的副作用，表现为恶心、呕吐、腹胀等，随着治疗时间的延长，大多数患者副反应会消失。“小剂量开始，逐渐加量”，是减少初期不良反应的有效方法。

你知道有多少？刚刚从上海回来，门诊几日后发现患者中还是多囊的患者居多，对于生殖医生来讲，这不是一个复杂的问题，相对于卵巢功能下降的来讲，这是我们比较喜欢处理的病人；而对于患者来说，经常碰到她会说医生我等治好了这个疾病再怀孕的想法，更有的要求可以不怀孕也要治好这个病。 多囊卵巢综合征在育龄期妇女中发病率很高，具体病因不明确，考虑与遗传因素有关，对于解决生育问题是不难的，但长期而言，患者自身代谢疾病的发生风险是后期需要注意的地方。 如图，每侧卵巢正常状态每个月储存5-10枚卵子，随着下丘脑垂体卵巢轴的调控，有一枚卵子成熟且从卵巢排出到腹腔，然后被输卵管伞端抓取，粗大部位与精子碰面受精，返回到子宫里发育。剩余未发育卵泡随着周期自然萎缩消失。 多囊卵巢综合征患者，卵巢卵泡数目增多，每侧大于12枚以上，HPO轴很难调控卵子发育，造成卵子发育缓慢，发育不良，小卵泡发育，甚至没有优势卵子发育，等等一系列的表现。同时伴有高雄激素血症，出现多毛，肥胖，脱发等表现。这不代表你的卵巢功能早衰，只是生殖内分泌调控出现问题，治疗常用雌孕激素药物联合调理，停药后小部分病人可能恢复月经，大部分仍然月经紊乱，排卵障碍。 这类患者后期高血压，高血糖，子宫内膜病变等发病率增高，希望你们尽量克服自身惰性，不要过度沉迷电子产品，健康生活，规律作息，控制体重，低糖低脂饮食，多运动，多晒太阳，为将来孕育健康宝宝，少走弯路做足准备。 本文系张怡梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

买彩票中奖，是一件值得可喜可贺的事情，可是如果发生在医院里，发生在复发性流产门诊，这个“奖”会让你感到哭笑不得。 郑某某，42岁，成功生育一女，如果二孩不放开，本也是没有什么烦恼的家庭，可是政策一出台，家里的公公婆婆坐不住了，不停在小郑丈夫的耳边灌输家里没有儿子的严重性，无奈小两口开始行动起来，可是怀了两次，均在40+天时胚胎停育了，没有见到胎心胎芽。2018年10月份，本是绝望准备放弃的小郑再次意外怀孕了，带着恐惧和担心，她来到复发性流产门诊，经过门诊细致的了解病史和完善相关的化验检查，（因前两次流产错失了检查胚胎染色体的时机，染色体方面的检查暂缺），患者成功保胎到孕5+月。突然一天，小郑哭丧着脸来门诊说：“医生，我中奖了！”“中奖了？”接着她拿出了产前诊断出具的羊水穿刺的胚胎染色体报告，报告显示：47，XN，+21。这个结果显示腹中的胎儿是21三体，也就是先天痴呆的孩子！这种胎儿是为数不多可以存活下来的染色体异常胎儿之一。这个“奖”让小郑伤心了好长一段时间，最终小郑无奈地选择了引产。 目前复发性流产的诊疗成为热点和难点，热点在于病人数量呈现明显上升的趋势，难点在于它的发病常常伴随多因素的存在，涉及到多个学科的交叉，对疾病的病因查找困难，甚至有时候查找不到明确的原因。而在众多的病因分析中，胚胎染色体的异常仍然是导致流产的病因之首，据统计有50-60%的患者是胚胎染色体异常导致的胚胎停育、自然流产。胚胎染色体异常一种情况来源于生殖细胞的染色体异常向下传递，比如精子、卵子染色体结构异常和数目异常均可造成受精卵细胞的染色体核型异常，而另一种情况是胚胎后天突变的染色体异常，其发生机制很难明确，根据流行病学统计，孕妇年龄是重要因素，超过35岁孕妇胚胎染色体异常发生率明显上升。对于胚胎染色体的检测方法，因流产组织易发生坏死、污染，很难准确进行常规的染色体核型分析，目前临床多采用高通量测序技术或者基因芯片测序技术。如果通过检测明确流产原因为胚胎染色体异常，建议先排除是否父母双方染色体异常所致；而对于既往有过正常生育史的夫妇，从遗传学角度分析，并不能说明夫妻的染色体是正常的，还是一定要排除夫妻双方染色体问题的。而对于多次胚胎组织检测均为染色体异常导致时，门诊医生是可以建议患者选择三代试管婴儿技术助孕的，同时需要提醒患者产前诊断的必要性。胚胎染色体分析有助于明确流产原因，指导分析临床治疗措施的干预效果。基于染色体检测的费用高，且对下次妊娠的指导意义不确定性，对于胚胎染色体是否需要检测，专家共识观点的各不相同。临床保胎迫切需要早孕期无创检测胚胎染色体技术的开发和成熟。 医生感悟：从医20余年，职业生涯中最大的感悟就是医学领域里有太多的局限性，尽管可以急病人之所急，想病人之所想，但医生经常面临很多无奈的结局和选择，医生内心也通常不留存治疗成功后的喜悦，只有治疗失败后的刻骨铭心。门诊保胎治疗的成功率可以达到80%以上，成功的病例不计可数，之所以总是喜欢发布这些失败的病例，希望通过这些例子，给更多的患者以警醒，既要抱有成功的希望，又要做好不成功的准备。医者父母心，我们全力帮你，而结果需要我们双方共同去面对。

复发性流产门诊正式开诊，工作23年来，感觉第一次有了为之奋斗不息的目标。记得年轻考学选择专业时，不愿意选择医学的，但命运安排，后来慢慢接受，再到后来进入科技进步飞快的辅助生殖领域，冥冥之中都似乎已经安排好了，在整个奋斗的过程中，我没有停下来喘一口气，只是在前进的道路上行走，常听到有人说，你真能学，又听到有人说，你太累了！此时此刻的我，不觉得苦不觉得累，只感觉到幸运，幸运自己在医生的职业里坚持了下来，幸运在命运挫折的时候，机会一次次出现在我的面前，现在更是幸运，找到自己能为之奋斗下去的方向。 虽然复发性流产的原因很多，可在众多的原因中抓住逻辑，分清主次，治疗并不是困难的事情。而对病人来讲，治疗与不治疗结局可能截然不同。这其实对门诊医生提出了很高的要求，到底是治还是不治，答案一定是肯定的，治。 门诊的宗旨就在于让患者得到规范化，个体化，和精准化的治疗，而不要游走于医院之间，找不到方向，我们可以从心理方面疏导你，也可以从疾病方面治疗你，我们不怕你不理解，只怕你不放心，在接受治疗的同时纠结害怕，而导致医生再神奇的药物也都无能为力，造成事故重复发生。 女性孕育胎儿，是艰难的过程，是对身体各个器官机能的考验，因此发生流产、不孕，不是简单的一个问题造成的，是多因素并存的结果，你不要拒绝医生的建议，可以静下心来思考，慎重选择，才是对你最负责任的表现。 医生不要家长式的要求患者，知情告知，知情同意，知情选择，和谐就医，文明行医。希望我和患者成为朋友式的关系，知而无不言，言无不尽，倾听彼此，理解彼此，关怀彼此

卵泡来源及分类女性在胎儿时期就已经有卵泡发育了，胎儿出生时卵巢中已经存在不同早期发育阶段的卵泡。进入性成熟期不断会有成批卵泡及时成长。根据卵母细胞和颗粒细胞的发育状况，卵泡大致可分为原始卵泡、初级卵泡、二级卵泡、三级卵泡和四级卵泡。四级卵泡为成熟卵泡，其余各级为生长卵泡。 卵泡的发育及凋亡规律对卵泡发育研究显示，新生儿卵巢皮质中约有100万个原始卵泡，但大多数不能达到成熟阶段，它们相继萎缩退化，形成闭锁卵泡。据统计99%的卵泡发生闭锁，其中一个或数个成熟和排放，同时其余陪同发育的卵泡同时凋亡。而双侧卵巢正常存在卵泡数目每侧大约7-8枚，过多过少都提示卵巢功能异常。卵泡发育是受体内激素水平的调控，这条调控轴我们称之为下丘脑垂体卵巢轴，下丘脑分泌促性腺激素释放激素，垂体分泌FSH和LH调控卵巢，而卵巢在接到中枢发来的信号后自身产生雌激素和孕激素调控卵泡的生长发育。这里面既有正向刺激作用又有反向刺激作用，所有的平衡都在这条轴线上反馈调节，外在的环境因素，内在的情绪因素，都会在这个过程中起到扰乱秩序的作用，平衡一旦打破，造成内分泌紊乱，形成症状体征等一系列的变化，这就是一个恶性循环。 因此卵泡数目虽然很多，真正能够发育成熟并受孕的卵泡少之又少，大多在整个卵泡生长发育过程中被淘汰出局。而每个月除去可以受孕的一到两个卵泡从卵巢排出外，其余卵泡都随着激素分泌减少，发育缓慢，慢慢闭锁消失，退出卵巢这个大舞台，成为为人类繁衍生息事件的殉葬品。 是不是闭锁卵泡都是可有可无的呢？答案肯定不是，只有这些成批卵泡的存在，共同刺激下丘脑垂体卵巢轴，产生足够数量的激素水平，帮助优势卵泡发育成熟，也为成功孕育打下基础。 本文系张怡梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。